Vì sao người khám BHYT nhiều lần không bị phát hiện?

Bệnh nhân đóng viện phí khi khám bảo hiểm y tế tại một bệnh viện ở TP.HCM - Ảnh: Duyên Phan

Trả lời , bà Nguyễn Thị Thu Hằng - trưởng phòng giám định 1, Bảo hiểm xã hội TP.HCM - cho biết có nhiều nguyên nhân. 

Một là, nhân viên tiếp nhận bệnh tắc trách không làm. Hai là, một số bệnh viện cho rằng phần mềm quản lý khám thông tuyến chậm, nếu quẹt thẻ kiểm tra trên Cổng tiếp nhận sẽ gây quá tải nên bỏ quẹt thẻ. 

Ba là, một số bệnh viện đang trong giai đoạn hoàn thiện phần mềm theo điều chỉnh của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội VN nên dữ liệu khám bệnh đưa lên Cổng tiếp nhận chưa kịp thời.

Giám định qua cổng tiếp nhận điện tử

Ngày 21-7-2016, Bảo hiểm xã hội VN có công văn gửi bảo hiểm xã hội các tỉnh hướng dẫn gửi dữ liệu điện tử đến Cổng tiếp nhận dữ liệu hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (gọi tắt là Cổng tiếp nhận). 

Theo hướng dẫn này, Cổng tiếp nhận chính thức nhận hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế điện tử từ các cơ sở y tế từ ngày 25-6-2016. 

Khi tra cứu, Cổng tiếp nhận sẽ cho biết giá trị sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế, lịch sử khám bệnh, chi tiết chỉ định điều trị của người bệnh trong vòng 6 tháng.

Bác sĩ Phạm Bảo Lâm - giám đốc Bệnh viện Bình Thạnh - cho biết bệnh viện thực hiện chuyển dữ liệu khám bệnh về Cổng tiếp nhận một ngày hai lần theo quy định. Việc kiểm tra thẻ bảo hiểm y tế và lịch sử khám bệnh của bệnh nhân được thực hiện đầy đủ, gắn liền với trách nhiệm và quyền lợi của bệnh viện, bác sĩ. 

“Tuy bệnh viện làm tốt nhưng vẫn bị vướng do một số bệnh viện chưa thực hiện đồng bộ việc cập nhật dữ liệu bệnh nhân lên Cổng tiếp nhận kịp thời nên không có dữ liệu để biết người bệnh có lạm dụng đi khám nhiều lần hay không” - bác sĩ Lâm nói.

Năm 2018, mệnh giá thẻ bảo hiểm y tế có thể phải tăng

Quỹ bảo hiểm y tế liên tục tăng chi trong những năm qua, trong đó năm 2015 quỹ chi khám chữa bệnh trên 50.000 tỉ đồng, năm 2016 số tiền này là 70.000 tỉ, năm 2017 dự kiến chi tới 90.000 tỉ cho khám chữa bệnh.

Tăng chi cũng có nghĩa nếu không kiểm soát được nguồn chi khổng lồ này thì sẽ có những khoản thất thoát rất lớn.

Theo ông Phạm Lương Sơn - phó tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, năm 2017 khi thực hiện dự án sổ quản lý sức khỏe cho toàn bộ trên 90 triệu dân, chi phí mỗi người 60.000 đồng thì quỹ sẽ phải chi hàng ngàn tỉ đồng từ quỹ dự phòng và phần kết dư hiện có.

“Với nhiều khoản chi tăng cùng lúc như chi phí khám và làm sổ quản lý sức khỏe, giá dịch vụ y tế tăng..., chúng tôi chỉ có thể đảm bảo đến hết năm 2017 không tăng mệnh giá thẻ bảo hiểm y tế, nhưng 2018 có thể phải tăng, lúc đó sẽ có tính toán cụ thể là tăng lên bao nhiêu” - ông Sơn cho hay.

Một dự án có thể kiểm soát chi tiêu là kết nối toàn bộ hệ thống cơ sở y tế và bảo hiểm xã hội, giám định hồ sơ ra viện của bệnh nhân đang tiến hành rất chậm.

Từ quý 4-2016, kết nối tới 99% cơ sở y tế nhưng chỉ có 30% hồ sơ được đưa vào giám định. Bên bảo hiểm cho rằng bệnh viện đang “né”, không tích cực đưa hồ sơ vào hệ thống, bệnh viện lại nêu lý do hai bên chưa thống nhất về nhiều dịch vụ và thuốc bị hệ thống trả lại.

Còn năm 2017, theo ông Phạm Lương Sơn, nếu giám định được 100% hồ sơ thì năm 2017 có thể giữ lại quỹ 9.000 tỉ đồng, tương đương 10% dự toán chi.