Luật Bảo hiểm y tế mới: Tuyến cơ sở gặp vướng mắc

Người dân mua bảo hiểm y tế tại phường Hiệp Phú, Q.9, TP.HCM - Ảnh: Hữu Khoa

Thực tế cho thấy có một số quy định đang cản trở người bệnh thực hiện quyền lợi của mình khi đi khám chữa bệnh tại các đơn vị y tế tuyến cơ sở.

Băn khoăn lên hạng

Bác sĩ Đinh Thanh Hưng - giám đốc Bệnh viện Q.Tân Phú, TP.HCM - cho biết trong tháng 2-2015 Bệnh viện Q.Tân Phú sẽ được nâng hạng bệnh viện từ hạng 3 lên hạng 2. Khi lên hạng 2 thì không còn được nhận bệnh nhân khám trái tuyến, dù đây vẫn là bệnh viện tuyến huyện.

Bác sĩ Hưng nói bệnh viện mới chỉ thông báo sắp tới không nhận khám trái tuyến nữa nhưng bệnh nhân bức xúc, kêu ca rất nhiều. Khi bệnh viện hướng dẫn người dân đổi nơi đăng ký khám bệnh ban đầu về Bệnh viện Q.Tân Phú thì không ít người cho biết đại lý bán BHYT không cho đăng ký.

Theo bác sĩ Hưng, năm 2014 có 200.000 thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại Bệnh viện Q.Tân Phú, trong khi năng lực của bệnh viện có thể tiếp nhận 300.000 thẻ.  Trung bình mỗi ngày có khoảng 18% bệnh nhân khám trái tuyến, thậm chí khoa đông y có số bệnh nhân đi trái tuyến lên đến 40%.

Bác sĩ Hưng cho rằng bệnh viện tuyến huyện dù là hạng mấy cũng là tuyến y tế cơ sở gần dân nhất, quy định chỉ cho người dân được hưởng quyền lợi khi đi khám trái tuyến ở bệnh viện hạng 3 trở xuống là chưa phù hợp.

Đặc biệt là phải tôn trọng quyền chọn cơ sở khám bệnh ban đầu của người dân, cơ quan quản lý không nên dùng biện pháp hành chính để hạn chế. “Nếu như bệnh viện đông và quá tải thì để cho chính người bệnh tự điều chỉnh theo quy định tự nhiên. Thấy đông quá, chờ lâu quá, phục vụ không tốt họ sẽ tự bỏ đi nơi khác” - bác sĩ Hưng nhấn mạnh.

Trong khi đó, bác sĩ Phạm Bảo Lâm - giám đốc Bệnh viện Q.Bình Thạnh - cho biết Bệnh viện Q.Bình Thạnh đang lấn cấn bởi bệnh viện này thuộc tuyến huyện nhưng được xếp hạng 2, nên người dân khám bệnh trái tuyến không được hưởng quyền lợi theo quy định là 70%.

“Phân hạng bệnh viện là để bệnh nhân đến tuyến cơ sở được tiếp cận nhiều dịch vụ kỹ thuật của bệnh viện hạng 2, không cần phải đến bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương để tránh quá tải tuyến trên. Người dân ở địa bàn lân cận Bình Thạnh đi khám trái tuyến và được tiếp cận những dịch vụ kỹ thuật cao hơn sẽ rất thuận lợi cho họ. Nếu là bệnh viện hạng 2 mà thuộc tuyến huyện thì sẽ tốt hơn cho người bệnh, không phải lên hạng chỉ để thực hiện việc phân luồng khám chữa bệnh như luật định” - bác sĩ Lâm nói.

Bác sĩ Nguyễn Văn Châu - tổng giám đốc Bệnh viện đa khoa Xuyên Á - cho rằng Luật BHYT cho phép người dân sống ở các địa bàn giáp ranh được quyền chọn đăng ký khám bệnh ban đầu ở nơi thuận tiện nhất.

Ví dụ, người dân ở Tây Ninh sát với huyện Củ Chi (TP.HCM) có thể đăng ký khám bệnh ban đầu ở Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi, Bệnh viện Xuyên Á hay cơ sở y tế nào đó.  Tuy nhiên, do chưa có hướng dẫn thực hiện, nên người dân chưa thể đăng ký BHYT ban đầu tại những nơi này, nếu muốn đi gần thì phải tự đóng tiền do trái tuyến, còn đi đúng tuyến thì bất tiện vì quá xa.

Luật quy định thiếu

Theo ông Lê Xuân Hoàng - tổng giám đốc phòng khám đa khoa Sài Gòn, Luật BHYT chỉ quy định trường hợp đi trái tuyến ở bệnh viện tuyến huyện được hưởng quyền lợi 70% chi phí khám chữa bệnh từ ngày 1-1-2015 đến hết năm 2015.

Cho nên khi hướng dẫn thực hiện, Bảo hiểm xã hội VN “phiên dịch” bệnh viện tuyến huyện chỉ là bệnh viện hạng 3, hạng 4. Nếu luật ghi là “bệnh viện tuyến huyện và tương đương trở xuống” thì bệnh nhân đi khám trái tuyến ở phòng khám đa khoa tư nhân mới được hưởng 70% quyền lợi. Do luật ghi thiếu, người bệnh bị thiệt thòi.

Ông Hoàng còn dẫn chứng một bất cập khác được thể hiện tại hướng dẫn của thông tư liên tịch 41/2014 liên bộ Y tế - Tài chính (quy định về mức thanh toán trực tiếp cho người bệnh có thẻ BHYT).

Theo hướng dẫn này, người có thẻ BHYT khi đi khám bệnh ngoại trú ở cơ sở y tế không khám chữa bệnh BHYT thì Bảo hiểm xã hội vẫn chi trả 60.000 đồng nếu ở tuyến huyện và tương đương.

“Cơ sở y tế không khám BHYT mà người có thẻ BHYT đến khám còn được chi trả như vậy. Tại sao người bệnh đến phòng khám tư nhân lại không được hưởng quyền lợi trái tuyến 70%?” - ông Hoàng bức xúc.

Đại diện một phòng khám tư nhân khác phân tích, quy định không thanh toán BHYT khi đi khám bệnh ngoại trú trái tuyến ở tuyến tỉnh, tuyến trung ương là nhằm giảm tải tuyến trên là đúng.

Còn phòng khám tư nhân là tuyến y tế cơ sở mà người dân không được hưởng quyền lợi, điều này mâu thuẫn với mục tiêu đưa bệnh nhân về y tế cơ sở, về nơi gần dân nhất.