Điều trị vô sinh nam do giãn tĩnh mạch

Tần suất bị giãn tĩnh mạch tinh

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) xảy ra ở 11,7% đàn ông có tinh dịch đồ bình thường và ở 25,4% đàn ông có tinh dịch đồ bất thường. Hơn 80% trường hợp GTMT không bị hiếm muộn nhưng 35-40% đàn ông bị hiếm muộn nguyên phát bị GTMT 69-81% đàn ông bị hiếm muộn thứ phát bị bệnh này. Điều này chứng tỏ GTMT làm suy giảm dần dần chức năng sinh tinh của tinh hoàn và thường xảy ra ở bên trái.

Ảnh hưởng của GTMT lên chức năng tinh hoàn:

- Tăng nhiệt độ được nhiều nghiên cứu xác nhận đã làm giảm chức năng của tinh hoàn, ảnh hưởng xấu đến quá trình sinh tinh.

- Các chất chuyển hóa của thận và thượng thận. Adrenomullin - một chất giãn mạch mạnh mà bình thường chỉ tìm thấy trong tuyến thượng thận, thận, phổi, tim chứ không có trong tinh hoàn, cũng được tìm thấy với nồng độ cao bất thường trong tĩnh mạch tinh do hiện tượng dội ngược (reflux) từ tĩnh mạch thận và tĩnh mạch thượng thận vào tĩnh mạch tinh. Có thể adrenomullin góp phần làm tăng nhiệt độ bìu.

- Thiếu oxy có thể ảnh hưởng xấu đến chức năng tinh hoàn.

Ảnh hưởng của GTMT trên khả năng sinh con. Năm 1955, Tulloch ghi nhận một bệnh nhân vô tinh (không có tinh trùng) đã có con sau khi được phẫu thuật điều trị GTMT.

- Tinh dịch đồ: Trong GTMT, hình ảnh của tinh dịch đồ hay gặp nhất là giảm độ di động (90% trường hợp), kế đến là mật độ tinh trùng thấp dưới 20 triệu/ml (65% trường hợp).

- Nội tiết tố: Có những nghiên cứu cho thấy chức năng của tế bào Leydig bị giảm. Vì đây là tế bào sản xuất ra testosterone nên nồng độ testosterone trong máu của bệnh nhân GTMT thường giảm, và testosterone trở lại bình thường sau khi phẫu thuật. Chức năng của tế bào Sertoli cũng bị ảnh hưởng, biểu hiện bằng sự giảm đáp ứng FSH. Vì vậy, nồng độ FSH của bệnh nhân GTMT thường cao.

Chẩn đoán

GTMT thường được chia thành ba độ:

- Độ 1: GTMT chỉ phát hiện khi làm nghiệp pháp Valsalva.

- Độ 2: GTMT phát hiện ở tư thế đứng.

- Độ 3: GTMT nhìn thấy dưới da và sờ thấy khi bệnh nhân đứng.

Các xét nghiệm giúp phát hiện GTMT mà khám lâm sàng bỏ sót là:

Siêu âm, giúp phát hiện 34% trường hợp GTMT mà khám lâm sàng bỏ sót. Siêu âm Doppler có giá trị cao trong chẩn đoán GTMT, nhưng hạn chế của xét nghiệm này là nó cần phải có dòng máu phun trong mạch máu thì nó mới phát hiện được mạch máu đó.

Chụp X- quang tĩnh mạch là xét nghiệm chính xác nhất để chẩn đoán GTMT nhưng đây là một xét nghiệm xâm lấn và có những biến chứng nguy hiểm.

Các yếu tố tiên lượng

Sau mổ, tỷ lệ có thai tự nhiên của những bệnh nhân bị GTMT độ 2 và độ 3 cao hơn những người bị GTMT độ 1.

Những người có tinh hoàn có thể tích bình thường có tỷ lệ có thai tự nhiên sau mổ cao hơn những người có tinh hoàn teo.

Điều trị

Mục tiêu của điều trị GTMT là cải thiện chức năng của tinh hoàn và tinh dịch đồ để làm tăng khả năng có con.

X-quang can thiệp làm tắc mạch có tỷ lệ biến chứng chung là 6% như thủng mạch máu, thuyên tắc mạch.

Phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh ngả sau phúc mạc (phẫu thuật Palomo), có tỷ lệ tái phát thấp hơn và bảo tồn được động mạch tinh. Phẫu thuật ngả bẹn (phẫu thuật Ivanisevic) có tỷ lệ tái phát thấp hơn. Phẫu thuật ngả dưới bẹn có những thuận lợi tương tự như phẫu thuật ngả bẹn và ít đau hơn do không cắt cơ, tuy nhiên cần phải có vi phẫu.

Phẫu thuật nội soi ổ bụng.

Tóm lại, vi phẫu thuật ngả dưới bẹn hay ngả bẹn thấp là phẫu thuật có tỷ lệ thành công cao nhất, ít biến chứng nhất và hiệu quả kinh tế cao nhất.

Đa số các nghiên cứu đều cho thấy điều trị GTMT giúp cải thiện tinh dịch đồ và tỷ lệ có thai. Ở những cặp không thể có con tự nhiên sau phẫu thuật thì phối hợp bơm tinh trùng vào buồng tử cung làm tăng tỷ lệ có thai.