Chống trục lợi bảo hiểm y tế cách nào?

Nguồn: Bảo hiểm xã hội VN - Đồ họa: V.Cường

* Đại diện Bảo hiểm xã hội TP.HCM: Giám định tại chỗ, giám định ngược

Để ngăn chặn tình trạng trục lợi và lạm dụng quỹ BHYT là rất khó vì Bảo hiểm xã hội (BHXH) là bên thứ ba - thay mặt cho người tham gia BHYT - trả tiền khám chữa bệnh cho cơ sở y tế.

Khó ngăn chặn vì một bên cung cấp dịch vụ (cơ sở y tế), một bên hưởng dịch vụ (người tham gia BHYT) và một bên trả tiền dịch vụ (cơ quan BHXH) là mối quan hệ ba bên, lúc nào cũng tiềm ẩn rủi ro sử dụng quỹ BHYT không hợp lý nên việc phát hiện kịp thời để giảm thiểu tối đa việc trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT là cần thiết.

Cơ quan BHXH chỉ có thể ngăn chặn bằng cách triển khai nhiều biện pháp giám sát chặt chẽ như giám định tại chỗ, giám định ngược... để giảm thiểu việc lạm dụng. Tuy nhiên, tình trạng trục lợi lẻ tẻ còn khó ngăn chặn hơn vì khó phát hiện.

BHXH cần ngăn chặn bằng cách giáo dục, tuyên truyền pháp luật trong việc thực hiện chính sách BHYT để người dân hiểu và thực hiện đúng quy định.

* Ông Bùi Đức Tráng  (nguyên phó giám đốc Bảo hiểm y tế TP.HCM): Cần thay đổi mô hình quản lý quỹ BHYT

Để ngăn chặn việc trục lợi quỹ BHYT phải thay đổi mô hình quản lý quỹ vì đây là quỹ của cộng đồng. Cách quản lý ngay từ bây giờ phải tách bạch ra. Không thể để cơ quan BHYT hoạt động theo kiểu hành chính, thoát ly cơ chế thị trường.

Phải tổ chức bộ máy BHYT theo hình thức là hội đồng quản lý quỹ BHYT, có thể do Nhà nước thuê hoặc hội đồng này thuê giám đốc giỏi điều hành. Hội đồng này có đầy đủ các thành phần là đại diện cho: Nhà nước, người thụ hưởng BHYT, ngành y tế, cơ sở cung cấp dịch vụ y tế, chủ sử dụng lao động, đại diện cho người lao động...

Hội đồng quản lý quỹ BHYT phải được bầu, cử đại diện vào tham dự. Hội đồng này sẽ quản trị quỹ BHYT theo các quy định nhà nước nhưng được “mở” linh hoạt để năm nay thiếu tiền thì có thể tính đến chuyện tăng thu thế nào cho đủ, năm sau thừa tiền phải tăng quyền lợi người bệnh ra sao.

* Ông Trương Quang Anh Vũ (trưởng phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Thống Nhất, TP.HCM): Kiểm tra lịch sử khám bệnh

Từ những vụ trục lợi BHYT được đăng tải trên báo chí cho thấy đa số những vụ trục lợi BHYT là kê khống bệnh nhân, tức là không có bệnh nhân nhưng vẫn cấp phát thuốc. Để hạn chế việc trục lợi BHYT, Bệnh viện Thống Nhất quy định chỉ kê toa thuốc khi có mặt bệnh nhân.

Đối với bác sĩ, bệnh viện cũng kiểm tra toa của các bác sĩ. Với những toa cấp thuốc cho bệnh nhân có giá trên 1 triệu đồng thì bắt buộc phải đưa qua lãnh đạo khoa, lãnh đạo bệnh viện duyệt lại đơn thuốc.

Ngoài ra, bệnh viện cũng phối hợp với BHXH TP.HCM để BHXH cung cấp phần mềm giúp bệnh viện kiểm tra lịch sử khám bệnh của bệnh nhân tại các cơ sở y tế khác do BHXH TP.HCM thanh toán.